4.7 재·보궐선거

공직후보자 추천신청 서식

2021. 1

국민의힘 경기도당

4.7 재·보궐선거 공천관리위원회

서식 1

공직후보자 추천 신청서

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신 청 선거구	시‧도 선거구			사 진
성 명	(한글)	성 별
	(한자)	연 령	(만)
	(영문)
생년월일
등록 기준지				휴대 전화
現 주소				사무실
				자 택
직 업 및 직 책				e-mail
				SNS
입 당 연월일	년 월 일	당 직
대표경력	*여론조사 등에 활용될 대표경력 1개 기재 (접수 후 변경 불가)

본인은 4.7 재‧보궐선거에서 상기 선거구에 입후보하고자 당 추천을 신청합니다.

2021.     .     .

신청자                      □

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

서식 2-1

서식 2-2

당   적   확   인   서

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제        호

성 명	(한글) (한자) (영문)	생년월일 (성별)
등 록 기 준 지
주 소
입당일자

상기인은 국민의힘 당원임을 확인함.

2021.   .    .

	국민의힘 경기도당위원장	(직인)

서식 4-1

서    약    서

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본인은 4.7 재‧보궐선거 후보의 당 추천에 있어 당의 결정에   절대 승복함은 물론 아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

◦ 일체의 신청 제반서류는 본인이 작성하였으며, 본인이 제출한 일체의 신청서류 중 기재내용이 누락되었거나 허위사실로 밝혀질 경우에는 그 신청을 무효로 할 수 있다.

◦ 공직후보자 추천 심사에서 탈락되더라도 제반 신청서류 및 납부한 당비․심사비등의 반환을 요구하지 않으며, 당적 이탈‧변경 등 일체의 해당행위를 하지 않는다.

◦ 당내경선 후보자로서 당해 선거의 후보자로 선출되지 아니한 경우 당해 선거의 같은 선거구에서는 후보자로 등록하지 않는다.

◦ 본인이 당의 공직후보자로 확정되더라도 후보등록일 전에 예비공직자로서 갖춰야 할 청렴과 품위유지의무 위반 및 도덕성 등에 관한 중대한 부적격 사실 등이 추가 발견됨에 따라 당이 공천취소를 결정하는 경우 이에 승복하며, 또한 제명 등 어떠한 징계조치도 감수한다.

◦ 본인은 당헌․당규 및 「국민의힘 윤리강령」을 철저히 준수하여 국민과 당에 대한 책무를 다할 것을 엄숙히 서약한다.

2021.    .    .

서약인                          □

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

서식 4-2

타당당적말소 서약서

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정당법 제42조(강제입당등의 금지) 제2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만 원 이하의 벌금에 처한다”에 의거 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음.

이에 본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항 중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용하겠음.

② 본인은 타당의 당적을 오늘(      년    월    일) 현재 “탈당증명서 수령”
(또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용하겠음.

2021.    .    .

서약인                          □

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

서식 4-3

피선거권 제한규정 숙지 및 서약서

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◦ 공직선거법 제16조, 제17조, 제18조, 제19조, 제53조는 각급 선거 후보자로 입후보 할 수 있는 자격을 제한하고 있는 바, 만일 각급 선거에 출마하려는 자의 신원조회사항이 동 규정의 제한요건에 해당할 경우에는 선거관리위원회에 신청한 후보자 등록이 취소되어 선거출마 자체가 불가능합니다.

◦ 이러한 피선거권(선거 출마 자격) 제한요건의 주요내용은 아래와 같습니다.

구 분	해당 선거종류	제 한 요 건	비 고
법원 판결에 의한 피선거권 제한	국회의원 선거 지자체장 선거 지방의원 선거	◦금치산선고를 받은 자 ◦선거범,「정치자금법」 제45조(정치자금부정수수죄) 및 제49조(선거비용관련 위반행위에 관한 벌칙)에 규정된 죄를 범한 자 또는 대통령·국회의원·지방의회의원·지방자치단체의 장으로서 그 재임중의 직무와 관련하여 「형법」(「특정범죄가중처벌 등에 관한 법률」 제2조에 의하여 가중처벌되는 경우를 포함한다) 제129조(수뢰, 사전수뢰) 내지 제132조(알선수뢰)·「특정범죄가중처벌 등에 관한 법률」 제3조(알선수재)에 규정된 죄를 범한 자로서, - 100만 원 이상의 벌금형의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자 - 형의 집행유예의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 10년을 경과하지 아니한 자 - 징역형의 선고를 받고 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 또는 그 형의 집행이 종료되거나 면제된 후 10년을 경과하지 아니한 자(형이 실효된 자도 포함한다) ◦금고 이상 형의 선고를 받고 그 형이 실효되지 아니한 자 ◦법원 판결 또는 다른 법률에 의한 선거권 정지 및 상실자 ◦법원 판결 또는 다른 법률에 의한 피선거권 정지 및 상실자 ◦「국회법」 제166조(국회 회의 방해죄)의 죄를 범한 자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자(형이 실효된 자를 포함한다) - 500만원 이상의 벌금형의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 5년이 경과되지 아니한 자 - 형의 집행유예의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 10년이 경과되지 아니한 자 - 징역형의 선고를 받고 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 또는 그 형의 집행이 종료되거나 면제된 후 10년이 경과되지 아니한 자 ◦제230조제6항의 죄를 범한 자로서 벌금형의 선고를 받고 그 형이 확정된 후 10년을 경과하지 아니한 자(형이 실효된 자도 포함한다)	공직선거법 제16조 및 제17조 및 제18조 및 제19조 및 제53조 기타 상세한 내용은 관련조문 확인하여 숙지 요망
공무원 등의 사퇴시한에 의한 피선거권 제한	국회의원 선거 지자체장 선거 지방의원 선거	◦선거일 前 90일까지 사퇴하지 아니한 자 ◦선거일 前 30일까지 사퇴하지 아니한 자 * 국회의원이 그 직을 가지고 입후보하는 경우, 지방의회의원선거와 지방자치단체의 장의 선거에 있어서 당해 지방자치단체의 의회의원이나 장이 그 직을 가지고 입후보 하는 경우 제외 * 지방자치단체의 장은 선거구역이 당해 지방자치단체의 관할구역과 같거나 겹치는 지역구 국회의원선거에 입후보하고자 하는 때 당해 선거의 선거일 전 120일까지 사퇴하지 아니한 자
연령에 의한 피선거권 제한	국회의원 선거	◦선거일 현재 만25세 미만인 자 (1995. 4. 16일 이후 출생자)
거주요건 및 연령에 의한 피선거권 제한	지자체장 선거 지방의원 선거	◦선거일 현재 계속하여 60일 이상 당해 지방자치단체의 관할구역 안에 주민등록이 되어 있는 주민으로서 25세 미만인 자

◦ 이에 본인은 상기의 피선거권 제한규정을 충분히 숙지하고, 이러한 제한 요건에 본인의 신원조회사항이 “해당 없음”을 확인하며, 만일 이러한 확인 사실이 허위로 판명될 경우 귀당(貴黨)이 취하는 제반 조치를 이의 없이 수용할 것을 서약합니다.

2021.    .    .

서약인                          □

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

서식 4-4

청렴 및 윤리규칙 준수 서약서

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1. 본인은 당원에게 주어진 윤리적 책무를 솔선수범하겠습니다.

2. 본인은 국민 시각과 시대적 요구에 맞는 윤리 의식으로 국민의 신뢰와 존경을 받는 활동을 펼칠 것을 다짐합니다.

3. 본인은 당원으로서 청렴한 윤리의식을 통해 국민의힘이 신뢰받는 정당으로 거듭나는데 앞장설 것을 약속합니다.

이에 본인은 당의 공직후보자로서 당 윤리규칙 제2조(윤리규칙 준수)에 따라 윤리규칙을 매사 스스로의 책임과 규율로 두고 반드시 준수할 것을 서약합니다.

2021.    .     .

서약인                (인)

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

서식 5

이    력    서

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신청선거구			시‧도 선거구
성 명		(한글)					성 별						사 진 (5×7)
		(한자)
							본 관
		(영문)
출생지							종 교
생년월일
등록기준지
현주소		(우)											휴대전화
직 업 및 직 책		직 업						직위					사무실
													자 택
		주 소		(우)
													e-mail
													SNS
병역	복무기간	년 월 일～ 년 월 일( 년 개월)
	군 별							전역구분
	군 번
	군 병 과				계급			면제사유
학 력		기 간				학 교 명						소재지		비 고
						초등학교
						중 학 교
						고등학교
						대 학 교 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :
자산총액 (단위: 천원)		천원 (부동산 : 천원, 동산 : 천원 )

정당및사회경력	기 간				근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
대표 경력 (전직, 현직 구분 3가지까지 기재)			◦ ※ 3가지 경력 중 우선순위 적게 할 것(1,2,3)
			◦ ※ 전, 현직 반드시 표기
			◦ ※ 특정인의 이름이 들어간 경력 불가
가족관계	성 명	관 계	연 령	최종학력		직업(상세히)		비 고

당적변경	보유 기간		정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명	득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속정당명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명

＊ 당적변경과 공직선거 출마경력은 1992년도부터의 사항을 기재

＊ 당적변경 사항을 누락하거나 또는 허위로 판명되었을 경우 신청이 무효처리 될 수 있음을 유의하기 바람

주요활동내용
기 타 건 의 사 항
위 내용이 사실과 틀림없음을 확인함. 2021. . . 신청인 □

서식 6

자 기 소 개 서

※ 자기 소개서는 3매 이내로 작성, 제출하여 주시기 바랍니다.

서식 7

의정 활동 계획서

※ 의정활동 목표와 비전, 상임위원회 및 입법 활동계획 등(자유양식, 3매 이내)

서식 9-1

재 산 보 유 현 황 서

후보신청자

성 명

선거구명

시․도          선거구

구       분

부  동  산

동      산

합      계

총       액

원

원

원

본 인 소 유

(배우자 포함)

원

원

원

직계존비속소유

원

원

원

재    산    보    유    현   황

기  타  사  항

□ 부  동  산       □ 부동산에관한 규정이 준용되는 권리와

□ 현금‧수표           자동차‧건설기계‧선박 및 항공기

□ 채      권       □ 예      금	□ 증    권

□ 보  석  류       □ 채      무          □ 금‧백금

□ 지식재산권       □ 골동품‧예술품       □ 회 원 권

□ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분     □ 재산보유사항 없음

□ 비영리법인에의

출연재산

본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을

별지와 같이 작성‧제출합니다.

2021년     월     일

본 인                □

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

※해당사항을 “V”등으로 표시합니다.

서식 9-2

재 산 보 유 현 황 서
선거구명		시․도 선거구		성 명
재산의 구 분	본인과의관 계	재산의 종 류	소재지‧면적등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
합 계

서식 10-1

병 역 사 항 현 황 서

후보신청자

①성명

(한글)

② 선거구명

시․도          선거구

(한자)

③주민등록번    호

④전화번호

자택

직장

⑤주소

자택

우편번호(       )

직장

우편번호(       )

⑥등록

기준지

⑦첨부서류 : □ 본인, 배우자 및 직계비속의 병역사항(별지)
□ 병적증명서 각 1통
□ 복무확인서 각 1통

본인은 본인과 배우자 및 본인의 직계비속의 병역사항을 별지와 같이 작성․제출합니다.

2021년    월    일

본인                 (인)

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

※‘첨부서류’란에는 해당사항을 “V”등으로 표시합니다.

서식 10-2

본인, 배우자 및 직계비속의 병역사항
①선거구명		시․도 선거구				② 성 명
③본인과 의 관계	④ 성 명 (한자)		⑤주민등록번 호	⑥주 소	⑧병 역 사 항			⑨비고
				⑦등록기준지

서식 12-1

세금납부․체납증명에 관한 현황서

선  거  명

4.7 재·보궐선거

선거구명

후보신청자

성    명

(한  글)

성    명

(한  자)

생년월일

(성  별)

전화번호

(이동전화번호)

(             )

주   소

납 세 신 고 사 항

후보신청자

배우자

□ 소득세

□ 재산세

□ 종합부동산세

□ 소득세

□ 재산세

□ 종합부동산세

첨부서류 : 1. 소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항(별지)

2. (후보신청자, 배우자)소득세 및 종합부동산세 납부․체납증명서 각 1통

3. (후보신청자, 배우자)재산세 납부․체납증명서 각 1통

※ 최근 5년간 납세실적 증명 첨부

소득세․재산세 및 종합부동산세 납부․체납사항을 위와 같이 작성․제출

합니다.

2021년     월    일

본인               (인)

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

※ “납세신고사항”란에는 소득세등의 신고사항을 ‘V’등으로 표시합니다.

※ 소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항(별지)은 최근5년간 발급받은 증명서에 의하여 작성하여야 합니다.

서식 12-2

소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항
선거명 (선거구명)			4.7 재·보궐선거 시·도 선거구					성 명
(단위 : 천원)
연도	후보 신청자 와의 관계	성명	소 득 세			재 산 세				종합부동산세				계
			납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)	현체 납액	납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)		현체 납액	납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)		현체 납액	납부 세액	체납액	현체 납액
2015 년도	본인
	배우자
	소계
2016년도	본인
	배우자
	소계
2017 년도	본인
	배우자
	소계
2018 년도	본인
	배우자
	소계
2019 년도	본인
	배우자
	소계
2020 년도	본인
	배우자
	소계
합계	본인
	배우자
	합계

※ 소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납증명서가 원단위로 발급된 경우에는 천원단위(백원단위 절사)까지만 기재합니다.

※ 소득세 등 납부․체납증명서 제출대상자중 납부․체납실적이 없는 경우에는 “해당 없음”이라고 기재합니다.

※ 당해연도 과세분 중 체납액을 완납한 경우에는 (  )안에 그 완납일자를 기재합니다.

※ 종합부동산세의 경우는 해당자에 한해서 기재합니다.

서식 15

후보신청자 및 배우자의 범죄사실 소명서

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※ 인터넷 범죄경력회보서 발급시스템 상 등재된 후보신청자 본인과 배우자의 개인범죄경력 일체에 대해 작성(벌금 100만원 미만 포함)

- 범죄경력회보서 발급시스템 접속 방법 안내 : http://crims.police.go.kr 접속 →
로그인 → 공인인증서 로그인 → ‘개인범죄경력 확인’란 클릭 → 이름 및 주민번호 등 인적사항 입력 후 회보서 열람 클릭 → 회람

※ 공직후보자용 범죄경력회보서의 경우 벌금 100만원 미만 미기재, 반드시 범죄경력
회보서 발급시스템 통한 개인범죄경력 확인 요망

※ 반드시 항목별로 별도 기술해야 하며, 항목이 많을 경우 별지 추가 기술 가능

※ 해당사항 없을 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

항목	내 용
1
2
3
4
위 내용은 본인이 직접 작성한 것임을 확인함. 2021. . . 신청인 □

서식 21

국 적 변 경 신 고 서
선거구명	시․도 선거구		성 명
성 명	본인과의관계	국적변경사항(이유)		비 고
위 사실과 틀림없음을 증명함. 2021. . . 신청인 □

서식 22

개인정보제공 동의서

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본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 내지 제18조의 규정 등에 따라 인사담당기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2021년     월       일

동의자 성명 :

□ 개인정보 제공 동의 항목

- 성명, 생년월일, 연락처, 학력 및 경력사항, 재산보유현황,

본인 및 배우자‧직계비속의 병역사항,

본인 및 배우자‧직계비속의 세금 납부 및 체납에 관한 사항,

본인 및 배우자의 범죄경력,

기부‧봉사활동, 본인 및 배우자의 국민건강보험료 납부사항 등

□ 본인의 가족

(직계비속은 결혼, 해외거주 등에 불문하고 모두 포함시켜 주십시오)

(미성년은 직계비속에 대하여는 본인이 대리하여 서명하실 수 있습니다.)

구 분	성 명	생년월일(성별)	서 명	구분	성명	생년월일(성별)	서명

국민의힘 경기도당 귀하

서식 23

위 임 장

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[위 임 자]

1. 성       명 :              (인)

2. 생 년 월 일 :

3. 주       소 :

상기 본인은 4.7 재‧보궐선거 국민의힘 후보자 추천신청에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성       명 :               (인)

2. 생 년 월 일 :

3. 주       소 :

4. 연락처(휴대전화) :

2021년      월     일

	국민의힘 경기도당 4.7 재‧보궐선거 공천관리위원회	귀 중

서식 25

탈 당 소 명 서

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※ 탈당 이력 (시점 및 사유) 필수 기재, 소명서 자유양식으로 2매 이내 작성