제8회 전국동시지방선거

공직후보자 추천신청 서식

2022. 4

제8회 전국동시지방선거

국민의힘 경기도당 공천관리위원회

서식 1

공직후보자 추천 신청서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

신 청 선거구	시‧도 선거구			사 진
성 명	(한글)	성 별
	(한자)	연 령	(만)
	(영문)
생년월일
등록 기준지				휴대 전화
現주 소				사무실
				자 택
직 업 및 직 책				e-mail
				SNS
입 당 연월일	년 월 일	당 직

본인은 제8회 동시지방선거에서 상기 선거구에 입후보하고자

당 추천을 신청합니다.

2022.     .     .

신청자                      □

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

서식 2

서식 4-1

서    약    서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

본인은 제8회 동시지방선거 후보의 당 추천에 있어 당의 결정에 절대 승복함은 물론 아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

◦ 일체의 신청 제반서류는 본인이 작성하였으며, 본인이 제출한 일체의 신청서류 중 기재내용이 누락되었거나 허위사실로 밝혀질 경우에는 그 신청을 무효로 할 수 있다.

◦ 공직후보자 추천 심사에서 탈락되더라도 제반 신청서류 및 납부한 당비․심사비등의 반환을 요구하지 않으며, 당적 이탈‧변경 등 일체의 해당행위를 하지 않는다.

◦ 당내경선 후보자로서 당해 선거의 후보자로 선출되지 아니한 경우 당해 선거의 같은 선거구에서는 후보자로 등록하지 않는다.

◦ 본인이 당의 공직후보자로 확정되더라도 후보등록일 전에 예비공직자로서 갖춰야 할 청렴과 품위유지의무 위반 및 도덕성 등에 관한 중대한 부적격 사실 등이 추가 발견됨에 따라 당이 공천취소를 결정하는 경우 이에 승복하며, 또한 제명 등 어떠한 징계조치도 감수한다.

◦ 본인은 당헌․당규 및 「국민의힘 윤리강령」을 철저히 준수하여 국민과 당에 대한 책무를 다할 것을 엄숙히 서약한다.

2022.    .    .

서약인                          □

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

서식 4-2

타당당적말소 서약서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

정당법 제42조(강제입당등의 금지)2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다”에 의거 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음.

이에 본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용하겠음.

② 본인은 타당의 당적을 오늘(      년    월    일) 현재 “탈당증명서 수령”

(또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서  취하는 어떠한 조치라도 이의없이 수용하겠음.

2022.    .    .

서약인                          □

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

서식 4-3

피선거권제한규정 숙지 및 서약서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

◦ 공직선거법 제16조, 제17조, 제18조, 제19조, 제53조는 각급 선거 후보자로 입후보 할 수 있는 자격을 제한하고 있는 바, 만일 각급 선거에 출마하려는 자의 신원조회사항이 동 규정의 제한요건에 해당할 경우에는 선거관리위원회에 신청한 후보자 등록이 취소되어 선거출마 자체가 불가능합니다.

◦ 이러한 피선거권(선거 출마 자격) 제한요건의 주요내용은 아래 표와 같습니다.

구 분	해당 선거종류	제 한 요 건	비 고
법원 판결에 의한 피선거권 제한	지자체장 선거 지방의원 선거	◦금치산자 ◦선거범 등(형 실효자 포함)으로 - 100만원 이상 벌금형 확정 후 5년 미경과자 - 형의 집행유예 확정 후 10년 미경과자 - 징역형의 경우 불집행 확정‧집행 종료‧집행 면제후 10년 미경과자 ◦금고형 이상 확정 후 해당 형 미실효자 ◦법원 판결 또는 他법률에 의한 선거권 정지 및 상실자 ◦법원 판결 또는 他법률에 의한 피선거권 정지 및 상실자	선거법 제16조 및 제17조 및 제18조 및 제19조 및 제53조 기타 상세한 내용은 관련조문 확인하여 숙지 요망
공무원 등의 사퇴시한에 의한 피선거권 제한	〃	◦선거일 前 90일까지 사퇴하지 아니한 자 * 당해 지자체장이나 지방의원이 그 직을 가지고 입후보 하는 경우 예외
거주요건 및 연령에 의한 피선거권 제한	〃	◦선거일 현재 계속하여 60일 이상 당해 지방자치단체의 관할구역 안에 주민등록이 되어 있지 않는 주민으로서 18세 미만자

◦ 이에 본인은 상기의 피선거권 제한규정을 충분히 숙지하고, 이러한 제한 요건에 본인의 신원조회사항이 “해당 없음”을 확인하며, 만일 이러한 확인 사실이 허위로 판명될 경우 귀당(貴黨)이 취하는 제반 조치를 이의 없이 수용할 것을 서약합니다.

2022.    .    .

서약인                          □

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

서식 4-4

청렴 및 윤리규칙 준수 서약서

1. 본인은 당원에게 주어진 윤리적 책무를 솔선수범하겠습니다.

2. 본인은 국민 시각과 시대적 요구에 맞는 윤리 의식으로 국민의 신뢰와 존경을 받는 활동을 펼칠 것을 다짐합니다.

3. 본인은 당원으로서 청렴한 윤리의식을 통해 국민의힘이 신뢰받는 정당으로 거듭나는데 앞장설 것을 약속합니다.

이에 본인은 당의 공직후보자로서 당 윤리규칙 제2조(윤리규칙 준수)에 따라 윤리규칙을 매사 스스로의 책임과 규율로 두고 반드시 준수할 것을 서약합니다.

2022.    .     .

서약인                (인)

서식 5

이    력    서

□□□□□□□□□□□□□□□□

신청선거구			시‧도 선거구
성 명		(한글)					성 별						사 진 (5×7)
		(한자)
							본 관
		(영문)
출생지							종 교
생년월일
등록기준지
현주소		(우)											휴대전화
직 업 및 직 책		직 업						직위					사무실
													자 택
		주 소		(우)
													e-mail
													SNS
병역	복무기간	년 월 일～ 년 월 일( 년 개월)
	군 별							전역구분
	군 번
	군 병 과				계급			면제사유
학 력		기 간				학 교 명						소재지		비 고
						초등학교
						중 학 교
						고등학교
						대 학 교 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :
자산총액 (단위: 천원)		천원 (부동산 : 천원, 동산 : 천원 )

정당및사회경력	기 간				근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
대표 경력 (전직, 현직 구분 3가지까지 기재)			◦ ※ 3가지 경력 중 우선순위 적게 할 것(1,2,3) ※ 최우선순위 경력은 추후 경선 등 당내 여론조사에서 활용 예정
			◦ ※ 전, 현직 반드시 표기
			◦ ※ 특정인의 이름이 들어간 경력 불가
가족관계	성 명	관 계	연 령	최종학력		직업(상세히)		비 고

당적변경	보유 기간		정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명	득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속정당명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명

＊ 당적변경과 공직선거 출마경력은 1992년도부터의 사항을 기재

＊ 당적변경 사항을 누락하거나 또는 허위로 판명되었을 경우 신청이 무효처리 될 수 있음을 유의하기 바람

주요활동내용
기 타 건 의 사 항
위 내용이 사실과 틀림없음을 확인함. 2022. . . 신청인 □

서식 6

자 기 소 개 서

＊ 자기 소개서는 3매 이내로 작성, 제출하여 주시기 바랍니다.

서식 7-1

지역현안 해결 및 발전방안 기술서

※ 기초단체장 후보 신청자 작성(자유양식, 3매 이내)

서식 7-2

의정 활동 계획서

※ 광역·기초의원 후보 신청자 작성(자유양식, 3매 이내)

* 해당 지방의회 의정활동 목표와 비전, 상임위 활동계획 등

서식 9-1

재 산 보 유 현 황 서

후보신청자

성 명

선거구명

시․도          선거구

구       분

부  동  산

동      산

합      계

총       액

원

원

원

본 인 소 유

(배우자 포함)

원

원

원

재    산    보    유    현   황

기  타  사  항

□ 부  동  산       □ 부동산에관한 규정이 준용되는 권리와

□ 현금‧수표           자동차‧건설기계‧선박 및 항공기

□ 채      권       □ 예      금	□ 증      권

□ 보  석  류       □ 채         무       □ 금‧백금

□ 지식재산권       □ 골동품‧예술품       □ 회  원  권

□ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분     □ 재산보유사항 없음

□ 비영리법인에의

출연재산

본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을

별지와 같이 작성‧제출합니다.

2022년     월     일

본 인                □

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

※해당사항을 “V”등으로 표시합니다.

서식 9-2

재 산 보 유 현 황 서
선거구명		시․도 선거구		성 명
재산의 구 분	본인과의관 계	재산의 종 류	소재지‧면적등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
합 계

서식 10-1

병 역 사 항 현 황 서

후보신청자

①성명

(한글)

② 선거구명

시․도          선거구

(한자)

③주민등록번    호

④전화번호

자택

직장

⑤주소

자택

우편번호(       )

직장

우편번호(       )

⑥등록

기준지

⑦첨부서류 : □ 본인, 배우자 및 직계비속의 병역사항(별지)

□ 병적증명서 각 1통

□ 복무확인서 각 1통

본인은 본인과 배우자 및 본인의 직계비속의 병역사항을 별지와 같이 작성․제출합니다.

2022년    월    일

본인                 (인)

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

※‘첨부서류’란에는 해당사항을 “V”등으로 표시합니다.

서식 10-2

후보신청자·배우자 및 직계비속의 병역사항
①선거구명		시․도 선거구				② 성 명
③본인과 의 관계	④ 성 명 (한자)		⑤주민등록번 호	⑥주 소	⑧병 역 사 항			⑨비고
				⑦등록기준지

서식 12-1

세금납부․체납증명에 관한 현황서

선  거  명

제8회 동시지방선거

선거구명

후보신청자

성    명

(한  글)

성    명

(한  자)

생년월일

(성  별)

전화번호

(이동전화번호)

(             )

주   소

납 세 신 고 사 항

후보신청자

배우자

□ 소득세

□ 재산세

□ 종합부동산세

□ 소득세

□ 재산세

□ 종합부동산세

첨부서류 : 1. 소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항(별지)

2. (후보신청자, 배우자)소득세 및 종합부동산세 납부․체납증명서 각 1통

3. (후보신청자, 배우자)재산세 납부․체납증명서 각 1통

※ 기초단체장은 최근 5년간, 지방의원은 최근 3년간 납세실적 증명 첨부

소득세․재산세 및 종합부동산세 납부․체납사항을 위와 같이 작성․제출

합니다.

2022년     월    일

본인               (인)

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

※ “납세신고사항”란에는 소득세등의 신고사항을 ‘V’등으로 표시합니다.

※ 소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항(별지)은 2016년 1월 1일 이후에 발급받은 증명서에 의하여 작성하여야 합니다.

서식 12-2

소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항
선거명 (선거구명)			제8회 동시지방선거 시·도 선거구					성 명
(단위 : 천원)
연도	후보 신청자 와의 관계	성명	소 득 세			재 산 세				종합부동산세				계
			납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)	현체 납액	납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)		현체 납액	납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)		현체 납액	납부 세액	체납액	현체 납액
2016 년도	본인
	배우자
	소계
2017년도	본인
	배우자
	소계
2018 년도	본인
	배우자
	소계
2019 년도	본인
	배우자
	소계
2020 년도	본인
	배우자
	소계
2021 년도	본인
	배우자
	소계
합계	본인
	배우자
	합계

※ 소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납증명서가 원단위로 발급된 경우에는 천원단위(백원단위 절사)까지만 기재합니다.

※ 소득세등 납부․체납증명서 제출대상자중 납부․체납실적이 없는 경우에는 “해당없음”이라고 기재합니다.

※ 당해연도 과세분중 체납액을 완납한 경우에는 (  )안에 그 완납일자를 기재합니다.

※ 종합부동산세의 경우는 해당자에 한해서 기재합니다.

서식 15-1

범죄경력․수사경력조회 열람 결과

대상자

성명		성별		주민등록번호
주소

조회결과

연번	작성일자 작성관서	죄명	처분일자 처분관서	처분결과
1
2

위 내용이 사실과 틀림없음을 확인함.

2022.     .    .

신청인             □

서식 15-2

범죄사실 소명서

□□□□□□□□□□□□□□□□□

※ 인터넷 범죄경력회보서 발급시스템 상 등재된 후보신청자 본인과 배우자의 개인범죄경력 일체에 대해 작성(벌금 100만원 미만 포함)

- 범죄경력회보서 발급시스템 접속 방법 안내 : http://crims.police.go.kr 접속 →

로그인 → 본인발급/열람 항목 중 ‘공직후보자’클릭 → 선거명: 지방의회의원선거 (광역·기초의원의 경우) / 선거명: “지방자치단체의장 선거”(광역·기초단체장의 경우) → 발급사유: ‘정당제출용’ 기재 → 인적사항 입력 후 발급 신청

※ 공직후보자용 범죄경력회보서의 경우 벌금 100만원 미만 미기재, 반드시 범죄경력
회보서 발급시스템 통한 개인범죄경력 확인 요망

※ 반드시 항목별로 별도 기술해야 하며, 항목이 많을 경우 별지 추가 기술 가능

※ 해당사항 없을 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

항목	내 용
1
2
3
4
5
위 내용은 본인이 직접 작성한 것임을 확인함. 2022. . . 신청인 □

서식 21

국 적 변 경 신 고 서
선거구명	시․도 선거구		성 명
성 명	본인과의관계	국적변경사항(이유)		비 고
위 사실과 틀림 없음을 증명함. 2022. . . 신청인 □

서식 22

공천신청자 자기검증진술서

안녕하십니까?

본 질문지는 공천신청자의 심사를 신청자 본인이 직접 작성하시는 ‘사전 자기검증진술서’로서, 그 결과는 공직후보자로서의 적격성 여부를 판단할 매우 중요한 기초 자료가 됩니다. 따라서 당원 및 국민에게 자신의 모습을 있는 그대로 보여드린다는 마음으로 솔직하게 답변해 주시면 감사하겠습니다. 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 책임과 함께 향후 불이익도 받을 수 있음을 알려드립니다.

답변하신 사항은 공직후보자 추천을 위한 목적으로만 사용되며 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다. 질문과 관련하여 궁금한 사항이 있으시면 충실히 답변해 드리도록 하겠습니다.

감사합니다.

2022.    .     .

신청자                   □

1. 가족 관계

1	본인, 배우자 또는 자녀 중 외국국적을 가진 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	본인, 배우자 또는 자녀 중 외국 영주권을 가진 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	본인, 배우자 또는 자녀 중 이중국적 상태에 있는 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	본인, 배우자, 자녀가 실제 거주지와 주민등록상 주소지가 다르거나 과거 그런 경우가 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ 가족관계와 관련, 추가적으로 소명하고 싶은 사항이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. ※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

2. 병역의무 이행

5	본인(배우자) 또는 자녀 중 병역을 면제받은 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
6	본인(배우자) 또는 자녀 중 병역 복무 도중에 전역한 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
7	본인(배우자) 또는 자녀 중 과거 병역비리 사건에 연루된 사람이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
8	본인(배우자) 또는 자녀 중 방위병, 공익근무요원, 산업기능요원 등 보충역으로 병역을 이행한 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
9	본인 또는 자녀 중 한국국적을 포기함으로써 대한민국 병역의무를 면제받은 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
10	본인 또는 자녀가 병역 중 교육이나 연수, 또는 병역과 관계없는 다른 일을 하면서 병역 이행을 하신 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
11	자녀가 軍 복무를 위한 신체검사에서 再신검을 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
12	본인(배우자) 또는 자녀가 장기간 신체검사나 군 입대를 연기한 사실이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
13	자녀의 軍 복무시 보직 부여, 부대 배치 등과 관련, 지인에게 부탁한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
14	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 복무한 경우 근무지 배정과 관련, 지인에게 부탁한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
15	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 복무한 경우, 복무상 편의를 지인에게 부탁한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
16	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 근무한 기관의 기관장 혹은 임직원과 친분이 있는 경우가 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
17	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 복무한 경우 근무지 배정 등을 위해 주소를 옮긴 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
18	자녀가 산업기능요원 복무를 위해 입대전 자격증을 취득한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

3. 전과 및 징계

19	검찰․경찰 등 수사기관에 체포된 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
20	검찰․경찰 등 수사기관의 수사를 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
21	배우자, 직계 존·비속 또는 형제·자매가 뇌물(수뢰·증뢰·알선수재), 불법정치자금 수수, 경선에서의 금품살포 등 부정행위를 저지른 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
22	기소유예를 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
23	불기소처분(기소유예 제외)을 받은 사실이 있습니까 ?	예 ( )	아니오 ( )
24	벌금형을 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
25	금고이상(집행유예 포함)의 형을 선고받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
26	형사처벌이나 징계를 받은 후 사면된 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
27	형사처벌이나 징계를 받은 후 복권된 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
28	음주운전으로 면허정지를 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
29	음주운전으로 면허취소를 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
30	‘3회 이상’ 음주운전으로 적발된 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
31	음주운전으로 인해 교통사고를 낸 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
32	규정속도 위반 등 교통법규를 1년에 3회이상 위반한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
33	당 윤리위원회에서 징계를 받은 경험이 있습니까? (징계사유 등 자세한 사항 기재)	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

4. 재산형성 등

34	본인 또는 배우자가 비연고지에 농지(전․답) 또는 임야를 취득한 경력(현재 보유 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
35	본인 또는 배우자가 연고지에서 농지 또는 임야를 취득한 경력(현재 보유 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
36	(해당자만 응답) 농지는 어떻게 취득하셨습니까?	상속	증여	매매	기타
37	(해당자만 응답) 농지 취득 시기는 언제입니까?	96.1.1이후		96.1.1이전
38	(해당자만 응답) 농지를 직접 경작하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
39	(해당자만 응답) 농지를 위탁경영 혹은 임대하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
40	거주목적外 부동산(주택,상가,오피스텔,대지)을 보유한 경력이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
41	거주목적外 부동산(주택,상가,오피스텔,대지)을 현재 보유하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
42	본인 또는 배우자가 재개발 또는 재건축이 예정된 곳에 주택이나 아파트를 보유한 적이 있거나 보유하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
43	본인 또는 배우자가 가족이 아닌 타인과 공동으로 부동산을 보유한 적이 있거나 보유하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
44	본인 명의로 미성년 혹은 경제력 없는 나이에 부동산을 매입하신 적이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
45	부동산 취득, 자녀 진학 등을 위해 실제 거주하지 않으면서 주소만 옮긴 경력이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
46	미성년 혹은 무소득 자녀 명의의 부동산이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
47	미성년 혹은 무소득 자녀 명의로 보유하고 있는 주식이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

48	他人 명의로 부동산을 취득한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
49	他人 명의로 주식을 취득한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
50	미성년 혹은 무소득 자녀가 고액의 예금을 보유하고 있습니까? (성년 3,000만원이상, 미성년 1,500만원 이상)	예 ( )	아니오 ( )
51	세금을 회피할 목적으로 주식이나 예금을 가족명의로 분산한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
52	타인 명의 청약통장 혹은 아파트 분양권을 매입하여 부동산을 취득한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
53	부동산을 미등기 전매한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
54	직무상 취득한 정보로 부동산을 매입한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
55	비상장 주식 혹은 지분을 보유하고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
56	비상장 주식 혹은 지분을 보유한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
57	미술품, 보석, 회원권, 공동소유 물건 등 공직자 재산등록시 혹시 누락시킨 등록대상이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
58	타인의 명의로 된 통장이나 휴대폰을 보유한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

5. 납세 등 각종 금전납부의무

59	현재 임대(월세)하고 있는 부동산이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
60	임대사업자 등록을 하셨습니까? (아니오의 경우 사유 기재)	예 ( )	아니오 ( )
61	세무관서에 임대소득은 성실하게 신고 하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
62	임대부동산의 세입자 중 유흥업소 등 사회적 논란이 있는 업종이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
63	본인, 배우자나 자녀가 사업(법인 포함)을 영위하거나 영위한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
64	사업을 영위하면서 사업자등록을 하셨습니까? (아니오의 경우 사유 기재)	예 ( )	아니오 ( )
65	사업을 영위하면서 세무관서에 소득을 성실하게 신고하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
66	상속․증여하거나 상속․증여받은 재산이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
67	상속․증여와 관련한 세금은 모두 납부 하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
68	국세나 지방세를 체납한 경력(개인과 기업 포함)이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
69	건강보험료, 국민연금 등 사회보장보험료(개인과 기업 포함)를 체납한 경력이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
70	각종 범칙금이나 과태료를 체납한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
71	세금 등을 체납하여 자산 압류를 당한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

72	부동산 거래시 거래가액을 실제보다 낮춰 계약서를 작성하고, 이를 통해 취․등록세를 낮추어 낸 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
73	부동산 거래시 거래가액을 실제보다 낮춰 계약서를 작성하고, 이를 통해 양도소득세를 낮추어 낸 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
74	농지 거래시 실제 자경하지 않으면서 비과세 처분을 받거나 양도소득세를 낮추어 낸 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
75	종교시설 등에서 허위 기부금 영수증을 발급받아 연말 정산시 사용한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
76	세금 감면을 위해 실제 거주하지 않으면서 주소만 옮겨 놓은 경우가 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
77	세금 감면을 위해 등기, 잔금, 이사를 늦추었던 사실이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
78	연간 1,500만 원 이상의 강의료에 대해 종합소득세 신고의무를 정상적으로 이행하셨습니까? (아니오의 경우 사유 기재)	예 ( )	아니오 ( )
79	소득이 있는 배우자, 직계존비속을 연말 소득공제시 인적공제 대상에 포함시킨 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
80	‘쌀소득보전직불금’을 신청 혹은 수령하신 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
81	본인(배우자) 또는 자녀가 소득이 있으면서도 국민연금, 건강보험에 가입하지 않고 피부양자로 등재한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
82	배우자 또는 자녀가 외국국적자이면서 건강보험 피부양자로 등재한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

6. 학‧경력 및 직무윤리 관련

83	사회적 비난이 예상되는 부당한 방법으로 학위를 취득한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
84	‘강사’, ‘겸임교수’, ‘외래교수’ 등의 경력을 ‘교수’로 표기한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
85	다단계 업체 등 사회적 비난의 소지가 있는 기업 관련 활동을 하신 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
86	배우자나 가족이 다단계 업체 등 사회적 비난 소지가 있는 기업에서 활동을 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
87	귀하께서 공직에 임용됨에 있어 공개적으로 이의를 제기하거나 비판할 것으로 예상되는 기관 혹은 개인이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
88	퇴직 이후 퇴직 전에 맡은 업무와 관련 있는 기관에 취업한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
89	퇴직 이후 법무법인 등에 취업하여 고문역, 자문역 등으로 일한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
90	업무유관 기관․개인으로부터 향응 또는 금품을 수수한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
91	각종 인허가, 계약, 승인 등에서 부당한 청탁 및 알선행위를 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
92	공금을 목적이외의 용도로 사용한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
93	자녀 혹은 가족의 대학입학을 위해 유관 기관 혹은 개인에게 청탁한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
94	업무와 직․간접적으로 연관이 있는 기관에 취업한 자녀 혹은 가족이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
95	자녀 혹은 가족의 취업을 위해 업무 유관 기관․개인에게 부탁한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
96	본인, 배우자, 직계존비속이 실제 근무하지 않는 회사(개인포함)로부터 급여, 고문료 등 금전적 이익을 수령하신 적이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
97	사회적 논란이 되었던 국책사업이나 정책결정에 주도적으로 관여한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
98	본인이 경영하던 사업체에서 부정회계를 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
99	시민 혹은 사회단체에서 활동한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

7. 개인 사생활 관련

100	본가나 처가 가족중에 역사적으로나 사회적으로 논란의 대상이 될 수 있는 일에 종사하신 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
101	이혼 또는 재혼을 하신 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
102	공무 수행에 지장을 줄 수 있는 질병 또는 장애가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
103	민간인 신분으로 북한을 방문(관광, 사업, 민간교류 등)적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
104	민사소송에 연루된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
105	개인파산 전력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
106	배우자 또는 가족에게 폭력을 행사한 일이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
107	본인 또는 배우자가 수사를 받고 있는 사안이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
108	본인 또는 배우자와 관련하여 진행중인 재판 혹은 소송이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
109	해외 유학 중인 자녀가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
110	가족 중에서 자녀의 외국국적 취득을 위해 출산 목적으로 해외에 나간 경우가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
111	해외여행시 체류기간 초과로 불법체류한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
112	해외에서 입국시 허용되지 않는 밀수품을 들여오다 적발된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
113	지금까지 골프를 목적으로 한 해외여행을 한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
114	해외 부동산을 보유하거나 매입한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
115	사회 통념상 논란이 될 수 있는 내기 골프나 도박을 한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
116	성희롱 등 도덕적 문제로 구설수에 오른적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
117	골프회원권 등 사치성 회원권을 가지고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
118	고위 공직자로서 논란이 될 수 있는 취미생활을 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

8. 정당 및 사회활동 관련

119	정당의 각종위원회 활동 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
120	정당의 당원교육․연수 등 각종행사에 참여한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
121	당 윤리위원회에서 포상을 받은 경험이 있습니까? (포상계기 등 자세한 사항 기재)	예 ( )	아니오 ( )
122	주변에 입당을 권유하여 가입시킨 사람은 몇 명입니까?	약( )명
123	본인 및 배우자의 거주지가 해당 선거구 내에 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
124	(해당선거구) 지역內 출신학교, 직장 근무 등 연고 관계가 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
125	(해당선거구) 지역內 친목모임(동창회, 향우회, 종교단체 등)에 가입․활동하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
126	(해당선거구) 지역內 논란이 되었던 각종 정책 및 사업과 관련하여 활동을 한 적이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
127	(해당선거구) 지역內 본인과 뜻을 같이하는 각종단체와 주민은 어느 정도 된다고 생각하십니까?	( ) 단체		약( )명
128	(해당 선거구) 지역 개황(역사, 문화, 산업 및 인구분포, 지리 등) 및 지역內 현안에 대해 충분히 숙지하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

129	(해당 선거구) 지역內 활동을 하고 계신다면 하루에 만나는 주민은 몇 명 정도 되십니까?	약( )명
130	(해당 선거구) 지역內 연령별․계층별(청년․여성 등)․단체별 소통전략은 가지고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
131	(해당 선거구) 지역內 당소속 (광역․기초)단체장, (광역․기초)의원 등과는 정례적 교류활동이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
132	(해당 선거구) 지역內 당원, 당원협의회 주요당직자 등과는 정례적 교류활동이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
133	본인에 대한 인지도 및 지지도 확인을 위해 여론조사 등을 해본적이 있습니까?(실시년도와 개괄적 결과 기재)	예 ( )	아니오 ( )
134	개인 홈페이지, 인터넷 동호회 등 사이버 활동은 하고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
135	SNS(페이스북, 트위터, 인스타그램 등)를 활용하고 있습니까?(팔로잉, 팔로워 등 활동 관련사항 기재)	예 ( )	아니오 ( )
136	개인적으로 하고 있는 주기적인 봉사활동이 있습니까? (봉사활동 종류 및 세부 내용 기재)	예 ( )	아니오 ( )
137	지금까지 헌혈을 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
138	사회단체에 장기기증 서약을 한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
139	(해당선거구) 지역內 봉사단체에 기부활동을 하고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
140	월급 등 재산의 일부 또는 전액을 기부하셨거나 기부를 약속한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 끝까지 답변해 주셔서 대단히 감사합니다.

서식 23

개인정보제공동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 내지 제18조의 규정 등에 따라 인사담당기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년     월       일

동의자 성명 :                         (인)

□ 개인정보 제공 동의 항목

- 성명, 생년월일, 연락처, 학력 및 경력사항, 재산보유현황,

본인 및 배우자‧직계비속의 병역사항,

본인 및 배우자‧직계비속의 세금 납부 및 체납에 관한 사항,

본인 및 배우자의 범죄경력,

기부‧봉사활동, 본인 및 배우자의 국민건강보험료 납부사항 등

□ 본인의 가족

(직계비속은 결혼, 해외거주 등에 불문하고 모두 포함시켜 주십시오)

(미성년은 직계비속에 대하여는 본인이 대리하여 서명하실 수 있습니다.)

구 분	성 명	생년월일(성별)	서 명	구분	성명	생년월일(성별)	서명

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

서식 25

당원협의회 운영위원장직 사퇴서

본인은 黨「지방조직운영규정」제28조 (당원협의회 운영위원장 및 운영위원의 사퇴) 제1항 2호에 의거, 제8회 전국동시지방선거 공직후보자추천신청에 응모하고자 경기도당 OO당원협의회 운영위원장직을 사퇴합니다.

2022.    .    .

경기도당  OO당원협의회 운영위원장          □

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중

서식 26

위 임 장

□□□□□□□□□□

[위 임 자]

1. 성       명 :              (인)

2. 생 년 월 일 :

3. 주       소 :

상기 본인은 제8회 동시지방선거 국민의힘 후보자 추천신청에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성       명 :              (인)

2. 생 년 월 일 :

3. 주       소 :

4. 연락처(휴대전화) :

2022 년      월     일

	제8회전국동시지방선거 국민의힘 경기도당 공천관리위원회	귀 중