서식 28

4.2 재·보궐선거

공천신청자 자기검증진술서

안녕하십니까?

본 질문지는 신청자 본인이 직접 작성하는 ‘사전 자기검증진술서’로서, 공직후보자로서의 적격성 여부를 판단할 매우 중요한 기초 자료가 됩니다. 당원 및 국민에게 자신의 모습을 있는 그대로 보여드린다는 마음으로 솔직하게 답변해주시면 감사하겠습니다. 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 책임과 함께 향후 불이익도 받을 수 있음을 알려드립니다.

답변하신 사항은 공직후보자 추천을 위한 목적으로만 사용되며 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다. 질문과 관련하여 궁금한 사항이 있으시면 충실히 답변해 드리도록 하겠습니다.

감사합니다.

2025.    .     .

신청자                   □

1. 가족 관계

1	본인, 배우자 또는 자녀 중 외국국적을 가진 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
2	본인, 배우자 또는 자녀 중 외국 영주권을 가진 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
3	본인, 배우자 또는 자녀 중 이중국적 상태에 있는 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
4	본인, 배우자, 자녀가 실제 거주지와 주민등록상 주소지가 다르거나 과거 그런 경우가 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

2. 병역의무 이행

5	본인(배우자) 또는 자녀 중 병역을 면제받은 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
6	본인(배우자) 또는 자녀 중 병역 복무 도중에 전역한 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
7	본인(배우자) 또는 자녀 중 과거 병역비리 사건에 연루된 사람이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
8	본인(배우자) 또는 자녀 중 방위병, 공익근무요원, 산업기능요원 등 보충역으로 병역을 이행한 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
9	본인 또는 자녀 중 한국국적을 포기함으로써 대한민국 병역의무를 면제받은 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
10	본인 또는 자녀가 병역 중 교육이나 연수, 또는 병역과 관계없는 다른 일을 하면서 병역 이행을 하신 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
11	자녀가 軍 복무를 위한 신체검사에서 再신검을 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
12	본인(배우자) 또는 자녀가 장기간 신체검사나 군 입대를 연기한 사실이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
13	자녀의 軍 복무시 보직 부여, 부대 배치 등과 관련, 지인에게 부탁한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
14	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 복무한 경우 근무지 배정과 관련, 지인에게 부탁한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
15	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 복무한 경우, 복무상 편의를 지인에게 부탁한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
16	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 근무한 기관의 기관장 혹은 임직원과 친분이 있는 경우가 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
17	자녀가 공익근무요원 혹은 산업기능요원으로 복무한 경우 근무지 배정 등을 위해 주소를 옮긴 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
18	자녀가 산업기능요원 복무를 위해 입대전 자격증을 취득한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

3. 전과 및 징계

19	검찰․경찰 등 수사기관에 체포된 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
20	검찰․경찰 등 수사기관의 수사를 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
21	배우자, 직계 존·비속 또는 형제·자매가 뇌물(수뢰·증뢰·알선수재), 불법정치자금 수수, 경선에서의 금품살포 등 부정행위를 저지른 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
22	기소유예를 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
23	불기소처분(기소유예 제외)을 받은 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
24	벌금형을 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
25	금고이상(집행유예 포함)의 형을 선고받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
26	형사처벌이나 징계를 받은 후 사면된 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
27	형사처벌이나 징계를 받은 후 복권된 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
28	음주운전으로 면허정지를 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
29	음주운전으로 면허취소를 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
30	‘3회 이상’ 음주운전으로 적발된 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
31	음주운전으로 인해 교통사고를 낸 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
32	규정속도 위반 등 교통법규를 1년에 3회이상 위반한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
33	당 윤리위원회에서 징계(제명, 탈당권유, 당원권 정지, 경고 등 모두 포함)를 받은 경험이 있습니까? (징계사유 등 자세한 사항 기재)	예 ( )	아니오 ( )
34	여성폭력 2차 가해로 소속 기관 또는 당 윤리위에서 징계를 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
35	직장 내 괴롭힘을 가하여 소속 기관 또는 당 윤리위에서 징계를 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
36	학교폭력을 가하여 전학 또는 퇴학 처분을 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

4. 재산형성 등

37	본인 또는 배우자가 비연고지에 농지(전․답) 또는 임야를 취득한 경력(현재 보유 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
38	본인 또는 배우자가 연고지에서 농지 또는 임야를 취득한 경력(현재 보유 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
39	(해당자만 응답) 농지는 어떻게 취득하셨습니까?	상속	증여	매매	기타
40	(해당자만 응답) 농지 취득 시기는 언제입니까?	96.1.1이후		96.1.1이전
41	(해당자만 응답) 농지를 직접 경작하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
42	(해당자만 응답) 농지를 위탁경영 혹은 임대하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
43	거주목적外 부동산(주택,상가,오피스텔,대지)을 보유한 경력이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
44	거주목적外 부동산(주택,상가,오피스텔,대지)을 현재 보유하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
45	본인 또는 배우자가 재개발 또는 재건축이 예정된 곳에 주택이나 아파트를 보유한 적이 있거나 보유하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
46	본인 또는 배우자가 가족이 아닌 타인과 공동으로 부동산을 보유한 적이 있거나 보유하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
47	본인 명의로 미성년 혹은 경제력 없는 나이에 부동산을 매입하신 적이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
48	부동산 취득, 자녀 진학 등을 위해 실제 거주하지 않으면서 주소만 옮긴 경력이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
49	미성년 혹은 무소득 자녀 명의의 부동산이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
50	미성년 혹은 무소득 자녀 명의로 보유하고 있는 주식이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

51	他人 명의로 부동산을 취득한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
52	他人 명의로 주식을 취득한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
53	미성년 혹은 무소득 자녀가 고액의 예금을 보유하고 있습니까? (성년 3,000만원이상, 미성년 1,500만원 이상)	예 ( )	아니오 ( )
54	세금을 회피할 목적으로 주식이나 예금을 가족명의로 분산한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
55	타인 명의 청약통장 혹은 아파트 분양권을 매입하여 부동산을 취득한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
56	부동산을 미등기 전매한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
57	직무상 취득한 정보로 부동산을 매입한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
58	비상장 주식 혹은 지분을 보유하고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
59	비상장 주식 혹은 지분을 보유한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
60	가상자산을 보유하고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
61	가상자산을 보유한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
62	미술품, 보석, 회원권, 공동소유 물건 등 공직자 재산등록시 혹시 누락시킨 등록대상이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
63	타인의 명의로 된 통장이나 휴대폰을 보유한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

5. 납세 등 각종 금전납부의무

64	현재 임대(월세)하고 있는 부동산이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
65	임대사업자 등록을 하셨습니까? (아니오의 경우 사유 기재)	예 ( )	아니오 ( )
66	세무관서에 임대소득은 성실하게 신고하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
67	임대부동산의 세입자 중 유흥업소 등 사회적 논란이 있는 업종이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
68	본인, 배우자나 자녀가 사업(법인 포함)을 영위하거나 영위한 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
69	사업을 영위하면서 사업자등록을 하셨습니까? (아니오의 경우 사유 기재)	예 ( )	아니오 ( )
70	사업을 영위하면서 세무관서에 소득을 성실하게 신고하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
71	상속․증여하거나 상속․증여받은 재산이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
72	상속․증여와 관련한 세금은 모두 납부 하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
73	국세나 지방세를 체납한 경력(개인과 기업 포함)이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
74	건강보험료, 국민연금 등 사회보장보험료(개인과 기업 포함)를 체납한 경력이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
75	각종 범칙금이나 과태료를 체납한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
76	세금 등을 체납하여 자산 압류를 당한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

77	부동산 거래시 거래가액을 실제보다 낮춰 계약서를 작성하고, 이를 통해 취․등록세를 낮추어 낸 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
78	부동산 거래시 거래가액을 실제보다 낮춰 계약서를 작성하고, 이를 통해 양도소득세를 낮추어 낸 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
79	농지 거래시 실제 자경하지 않으면서 비과세 처분을 받거나 양도소득세를 낮추어 낸 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
80	종교시설 등에서 허위 기부금 영수증을 발급받아 연말 정산시 사용한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
81	세금 감면을 위해 실제 거주하지 않으면서 주소만 옮겨 놓은 경우가 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
82	세금 감면을 위해 등기, 잔금, 이사를 늦추었던 사실이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
83	연간 1,500만 원 이상의 강의료에 대해 종합소득세 신고의무를 정상적으로 이행하셨습니까? (아니오의 경우 사유 기재)	예 ( )	아니오 ( )
84	소득이 있는 배우자, 직계존비속을 연말 소득공제시 인적공제 대상에 포함시킨 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
85	‘쌀소득보전직불금’을 신청 혹은 수령하신 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
86	본인(배우자) 또는 자녀가 소득이 있으면서도 국민연금, 건강보험에 가입하지 않고 피부양자로 등재한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
87	배우자 또는 자녀가 외국국적자이면서 건강보험 피부양자로 등재한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

6. 학‧경력 및 직무윤리 관련

88	사회적 비난이 예상되는 부당한 방법으로 학위를 취득한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
89	‘강사’, ‘겸임교수’, ‘외래교수’ 등의 경력을 ‘교수’로 표기한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
90	다단계 업체 등 사회적 비난의 소지가 있는 기업 관련 활동을 하신 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
91	배우자나 가족이 다단계 업체 등 사회적 비난 소지가 있는 기업에서 활동을 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
92	귀하께서 공직에 임용됨에 있어 공개적으로 이의를 제기하거나 비판할 것으로 예상되는 기관 혹은 개인이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
93	퇴직 이후 퇴직 전에 맡은 업무와 관련 있는 기관에 취업한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
94	퇴직 이후 법무법인 등에 취업하여 고문역, 자문역 등으로 일한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
95	업무유관 기관․개인으로부터 향응 또는 금품을 수수한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
96	각종 인허가, 계약, 승인 등에서 부당한 청탁 및 알선행위를 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
97	공금을 목적이외의 용도로 사용한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
98	자녀 혹은 가족의 대학입학을 위해 유관 기관 혹은 개인에게 청탁한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
99	업무와 직․간접적으로 연관이 있는 기관에 취업한 자녀 혹은 가족이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
100	자녀 혹은 가족의 취업을 위해 업무 유관 기관․개인에게 부탁한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
101	본인, 배우자, 직계존비속이 실제 근무하지 않는 회사(개인포함)로부터 급여, 고문료 등 금전적 이익을 수령하신 적이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
102	사회적 논란이 되었던 국책사업이나 정책결정에 주도적으로 관여한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
103	본인이 경영하던 사업체에서 부정회계를 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
104	시민 혹은 사회단체에서 활동한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

7. 개인 사생활 관련

105	본가나 처가 가족중에 역사적으로나 사회적으로 논란의 대상이 될 수 있는 일에 종사하신 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
106	이혼 또는 재혼을 하신 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
107	공무 수행에 지장을 줄 수 있는 질병 또는 장애가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
108	민간인 신분으로 북한을 방문(관광, 사업, 민간교류 등)적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
109	민사소송에 연루된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
110	개인파산 전력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
111	배우자 또는 가족에게 폭력을 행사한 일이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
112	본인 또는 배우자가 수사를 받고 있는 사안이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
113	본인 또는 배우자와 관련하여 진행중인 재판 혹은 소송이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
114	해외 유학 중인 자녀가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
115	가족 중에서 자녀의 외국국적 취득을 위해 출산 목적으로 해외에 나간 경우가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
116	해외여행시 체류기간 초과로 불법체류한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
117	해외에서 입국시 허용되지 않는 밀수품을 들여오다 적발된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
118	지금까지 골프를 목적으로 한 해외여행을 한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
119	해외 부동산을 보유하거나 매입한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
120	사회 통념상 논란이 될 수 있는 내기 골프나 도박을 한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
121	성희롱 등 도덕적 문제로 구설수에 오른적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
122	골프회원권 등 사치성 회원권을 가지고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
123	고위 공직자로서 논란이 될 수 있는 취미생활을 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

8. 정당 및 사회활동 관련

124	정당의 각종위원회 활동 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
125	정당의 당원교육, 연수 등 각종행사에 참여한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
126	당 윤리위원회에서 포상을 받은 경험이 있습니까? (포상계기 등 자세한 사항 기재)	예 ( )	아니오 ( )
127	주변에 입당을 권유하여 가입시킨 사람은 몇 명입니까?	약( )명
128	본인 및 배우자의 거주지가 해당 선거구 내에 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
129	(해당선거구) 지역內 출신학교, 직장 근무 등 연고 관계가 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
130	(해당선거구) 지역內 친목모임(동창회, 향우회, 종교단체 등)에 가입․활동하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
131	(해당선거구) 지역內 논란이 되었던 각종 정책 및 사업과 관련하여 활동을 한 적이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
132	(해당선거구) 지역內 본인과 뜻을 같이하는 각종단체와 주민은 어느 정도 된다고 생각하십니까?	( ) 단체		약( )명
133	(해당 선거구) 지역 개황(역사, 문화, 산업 및 인구분포, 지리 등) 및 지역內 현안에 대해 충분히 숙지하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 끝까지 답변해주셔서 대단히 감사합니다.