4. 12 재‧보궐선거

공직후보자 추천신청 서식

2017. 2

자유한국당 4.12 재‧보궐

공직후보자추천관리위원회

☏ (031)248-1011~2 (자유한국당 경기도당)

서식 1

공직후보자 추천 신청서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

신 청 선거구	시‧도 선거구			사 진
성 명	(한글)	성 별
	(한자)	연 령	(만)
	(영문)
생년월일
등 록 기준지				연락처(전화번호)
주 소				휴대 전화
직 업 및 직 책				사무실
				자 택
				e-mail
				SNS
입 당 연월일	년 월 일	당 직

본인은 4. 12 재․보궐선거에서 상기 선거구에 입후보하고자

당 추천을 신청합니다.

2017.    .     .

신청자                      □

	자유한국당 경기도당 공직후보자추천관리위원회	귀 중

서식 2-1

당   적   확   인   서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

제        호

성 명	(한글) (한자) (영문)	생년월일 (성별)
등 록 기 준 지
주 소
입당일자

상기인은 자유한국당의 당원임을 확인함.

2017.   .    .

	자유한국당 ( )시․도당위원장	(직인)

서식 2-2

자 유 한 국 당    입 당 원 서

※성 명	(☐남☐여)		※주민등록 번 호			종 교
						장애유무		□ 유 □ 무
※주 소
직 업				전 화	※자 택
					직 장
주 요 경 력
					※휴대전화
					※E-mail
					S N S
※는“필수기재”항목 입니다. 본인은 자유한국당에 입당하고자 이에 입당원서를 제출합니다. 20 년 월 일 본 인 (인) 추천인 (인)
		자유한국당 ( )시․도당 귀중				입당 확정 일자
						20 . .
						사무 처장			위원장

※ “필수기재” 항목은 반드시 정확히 기재하셔야 합니다. .

※ 黨內 경선 선거인단 선정등에 불이익이 없도록 입당원서 제출 후, 주소 및 전화번호 변경시마다

반드시 중앙당 조직국 또는 해당 시․도당으로 연락하여 변경하셔야 합니다.

※ 기재하신 내용이 사실과 다를 경우 입당이 취소될 수 있습니다.

당비정기납부(CMS) 출금이체 신청서

(가,나 중 하나만 선택하시면 됩니다.)

가. 통장 계좌이체 신청시 (출금가능은행 : 전 은행 가능)

예금주	은행명	이체금액(해당란에 √표시)						출금계좌번호	당비납부처
		2천원	5천원	1만원	3만원	5만원	기타		중앙당	시․도당

나. 유선전화 또는 휴대폰 출금이체 신청시

신청인	유선전화 또는 휴대폰	이체금액(해당란에 √표시)						당비납부처
		2천원	5천원	1만원	3만원	5만원	기 타	중앙당	시․도당
	( ) -
	※ 휴대폰 결제시 이동 통신사를 반드시 표기해 주시기 바랍니다. □ KT □ SKT □ LGT

♣ 신청하고자 하는 납부 방법의 가입자(예금주)와 신청인이 동일한 경우에만 당비납부 처리가 가능합니다.

♣ 휴대폰 이체 신청시 반드시 소액결제 차단을 해지해주시기 바랍니다.

♣ 이체금액’이란 본인이 매월 납부하고자 하는 당비금액을 의미합니다. 2천원, 5천원, 1만원,

3만원, 5만원 이외 기타 금액일 경우 직접 기록해 주세요.

♣‘당비납부처’란 중앙당과 시․도당 중 본인이 당비를 납부하고자 하는 곳을 의미합니다.

시․도당에 당비를 납부하고자 하는 경우 해당 시․도명을 직접 기록해 주세요.

♣ 개인정보보호법 제24조의2 제1항에 따라 주민등록번호 수집 동의를 요청드리며,동의시 소득공제

증명서류 발급이 가능함을 알려드립니다.

납부한 당비에 대해서는 연말정산시 10만원까지 전액 세액공제를 받으실 수 있으며, 10만원 초과금액에 대해서는 100분의 15 세액공제를 받으실 수 있습니다.

(3천만원을 초과하는 경우 그 초과분에 대해서는 100분의 25 세액공제) (조세제한특례법 제76조)

서식 3-1

서    약    서

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본인은 4. 12 재‧보궐선거 후보의 당 추천에 있어 당의 결정에 절대 승복함은 물론 아래 사항을 준수할 것을 굳게 서약합니다.

◦ 일체의 신청 제반서류는 본인이 작성하였으며, 본인이 제출한 일체의 신청서류 중 기재내용이 누락되었거나 허위사실로 밝혀질 경우에는 그 신청을 무효로 할 수 있다.

◦ 공직후보자 추천 심사에서 탈락되더라도 제반 신청서류 및 납부한 당비․심사비등의 반환을 요구하지 않으며, 당적 이탈‧변경 등 일체의 해당행위를 하지 않는다.

◦ 당내경선 후보자로서 당해 선거의 후보자로 선출되지 아니한 경우 당해 선거의 같은 선거구에서는 후보자로 등록하지 않는다.

◦ 본인이 당의 공직후보자로 확정되더라도 후보등록일 전에 예비공직자로서 갖춰야 할 청렴과 품위유지의무 위반 및 도덕성 등에 관한 중대한 부적격 사실 등이 추가 발견됨에 따라 당이 공천취소를 결정하는 경우 이에 승복하며, 또한 제명 등 어떠한 징계조치도 감수한다.

◦ 본인은 당헌․당규 및 「자유한국당 윤리강령」을 철저히 준수하여 국민과 당에 대한 책무를 다할 것을 엄숙히 서약한다.

2017.    .    .

서약인                          □

	자유한국당 경기도당 공직후보자추천관리위원회	귀 중

서식 3-2

타당당적말소 서약서

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정당법 제42조(강제입당등의 금지)2항 “누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다” 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) “2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다”에 의거 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음.

이에 본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용하겠음.

② 본인은 타당의 당적을 오늘(      년    월    일) 현재 “탈당증명서 수령”

(또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의없이 수용하겠음.

2017    .    .

서약인                          □

	자유한국당 경기도당 공직후보자추천관리위원회	귀 중

서식 3-3

피선거권제한규정 숙지 및 서약서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

◦ 공직선거법 제16조, 제17조, 제18조, 제19조, 제53조는 각급 선거 후보자로 입후보 할 수 있는 자격을 제한하고 있는 바, 만일 각급 선거에 출마하려는 자의 신원조회사항이 동 규정의 제한요건에 해당할 경우에는 선거관리위원회에 신청한 후보자 등록이 취소되어 선거출마 자체가 불가능합니다.

◦ 이러한 피선거권(선거 출마 자격) 제한요건의 주요내용은 아래 표와 같습니다.

구 분	해당 선거종류	제 한 요 건	비 고
법원 판결에 의한 피선거권 제한	국회의원 선거 지자체장 선거 지방의원 선거	◦금치산자 ◦선거범 등(형 실효자 포함)으로 - 100만원 이상 벌금형 확정후 5년 미경과자 - 형의 집행유예 확정후 10년 미경과자 - 징역형의 경우 불집행 확정‧집행 종료‧집행 면제후 10년 미경과자 ◦금고형 이상 확정후 해당 형 미실효자 ◦법원 판결 또는 他법률에 의한 선거권 정지 및 상실자 ◦법원 판결 또는 他법률에 의한 피선거권 정지 및 상실자	선거법 제16조 및 제17조 및 제18조 및 제19조 및 제53조 기타 상세한 내용은 관련조문 확인하여 숙지 요망
공무원 등의 사퇴시한에 의한 피선거권 제한	〃	◦선거일 前 90일까지 사퇴하지 아니한 자 * 당해 지자체장이나 지방의원이 그 직을 가지고 입후보 하는 경우 예외 * 지방자치단체의 장이 같은 구역의 국회의원에 출마할 경우, 선거일 前 120일까지 사퇴하지 아니한 자 ※ 보궐선거의 경우 선거일 前 30일까지 사퇴하지 아니한 자
연령에 의한 피선거권 제한	국회의원 선거	◦선거일 현재 25세 미만자
거주요건 및 연령에 의한 피선거권 제한	지자체장 선거 지방의원 선거	◦선거일 현재 계속하여 60일 이상(2017년 2월 11일 이전) 당해 지방자치단체의 관할구역 안에 주민등록이 되어 있지 않는 주민으로서 25세 미만자

◦ 이에 본인은 상기의 피선거권 제한규정을 충분히 숙지하고, 이러한 제한 요건에 본인의 신원조회사항이 “해당 없음”을 확인하며, 만일 이러한 확인 사실이 허위로 판명될 경우 귀당(貴黨)이 취하는 제반 조치를 이의 없이 수용할 것을 서약합니다.

2017    .    .

서약인                          □

	자유한국당 경기도당 공직후보자추천관리위원회	귀 중

서식 3-4

청렴 및 윤리규칙 준수 서약서

1. 본인은 당원에게 주어진 윤리적 책무를 솔선수범하겠습니다.

2. 본인은 국민 시각과 시대적 요구에 맞는 윤리 의식으로 국민의 신뢰와 존경을 받는 활동을 펼칠 것을 다짐합니다.

3. 본인은 당원으로서 청렴한 윤리의식을 통해 자유한국당이 신뢰받는 정당으로 거듭나는데 앞장설 것을 약속합니다.

이에 본인은 당의 공직후보자로서 당 윤리규칙 제2조(윤리규칙 준수)에 따라 윤리규칙을 매사 스스로의 책임과 규율로 두고 반드시 준수할 것을 서약합니다.

2017.    .     .

서약인                (인)

서식 4

이    력    서

□□□□□□□□□□□□□□□□

신청선거구			시‧도 선거구
성 명		(한글)					성 별						사 진 (5×7)
		(한자)					본 관
		(영문)					종 교
주민등록번호
출 생 지
등록기준지
현주소		(우)											연락처(전화번호)
직 업 및 직 책		직 업						직위					휴대전화
													사무실
		주 소		(우)
													자 택
													e-mail
													SNS
병역	복무기간	년 월 일～ 년 월 일( 년 개월)
	군 별							전역구분
	군 번
	군 병 과				계급			면제사유
학 력		기 간				학 교 명						소재지		비 고
						초등학교
						중 학 교
						고등학교
						대 학 교 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
						대 학 원 (전공 : )								(중퇴,수료,졸업)
		※박사학위명 :
자산총액 (단위: 천원)		천원 (부동산 : 천원, 동산 : 천원 )

정당및사회경력	기 간				근무 및 활동내용		직 위
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
대표 경력 (전직, 현직 구분 2가지만 기재) ※ 여론조사 用			◦
			◦
가족관계	성 명	관 계	연 령	최종학력		직업(상세히)		비 고

당적변경	보유 기간		정 당 명	당 직 명		변경 사유
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
공직선거출마경력	선거명(년도)	선거구명	득표수/총투표수 (득표율)		선거결과 (순위/총후보자수)		소속정당명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명
	선거( 년)		표/ 표 ( %)		위/ 명

＊ 당적변경과 공직선거 출마경력은 1992년도부터의 사항을 기재

＊ 당적변경 사항을 누락하거나 또는 허위로 판명되었을 경우 신청이 무효처리 될 수 있음을 유의하기 바람

주요지지기반
지역활동내용
기타건의사항
위 내용이 사실과 틀림없음을 확인함. 2017. . . 신청인 □

서식 5

자 기 소 개 서

＊ 자기 소개서는 3매 이내로 작성, 제출하여 주시기 바랍니다.

서식 6

의정 활동 계획서

1. 의정 활동 목표

* 귀하의 의정활동에 대한 목표와 비전을 구체적으로 제시해 주십시오.

2. 국정 현안 과제

* 최근 국정 현안 과제에 대한 귀하의 생각이나 활동 계획에 대하여 밝혀주십시오.

3. 의정 활동의 연계성과 관련성

* 귀하의 이전활동과 경력이 앞으로의 의정활동과 연계될 수 있는 부분을 구체적으로 적어 주십시오.

4. 상임위원회 및 입법활동 계획

* 귀하가 활동을 희망하는 상임위원회 활동계획과 제정ㆍ개정ㆍ폐기해야 할 법률에 대해 간략하게 설명해 주십시오.

5. 기타 특이사항

* 기타 기술하고 싶은 내용이 있으면 작성해 주십시오.

＊ 의정활동계획서는 3매 이내로 작성, 제출하여 주시기 바랍니다.

서식 7-1

재 산 보 유 현 황 서

후보신청자

성 명

선거구명

시․도          선거구

구       분

부  동  산

동      산

합      계

총       액

원

원

원

본 인 소 유

(배우자 포함)

원

원

원

직계존비속소유

원

원

원

재    산    보    유    현   황

기  타  사  항

□ 부  동  산       □ 부동산에관한 규정이 준용되는 권리와

□ 현금‧수표           자동차‧건설기계‧선박 및 항공기

□ 채      권       □ 예      금	□ 증      권

□ 보  석  류       □ 채         무       □ 금‧백금

□ 지식재산권       □ 골동품‧예술품       □ 회  원  권

□ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분     □ 재산보유사항 없음

□ 비영리법인에의

출연재산

본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을

별지와 같이 작성‧제출합니다.

2017년     월     일

본 인                □

	자유한국당 경기도당 공직후보자추천관리위원회	귀 중

서식 7-2

재 산 보 유 현 황 서
선거구명		시․도 선거구		성 명
재산의 구 분	본인과의관 계	재산의 종 류	소재지‧면적등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
합 계

서식 8

국 적 변 경 신 고 서
선거구명	시․도 선거구		성 명
성 명	본인과의관계	국적변경사항(이유)		비 고
위 사실과 틀림 없음을 증명함. 2017. . . 신청인 □

서식 9

당원협의회 운영위원장직 사퇴서

본인은 黨「지방조직운영규정」제28조 (당원협의회 운영위원장 및 운영위원의 사퇴) 제1항 2호에 의거, 4. 12 재‧보궐 선거 공직후보자추천신청에 응모하고자 OO시․도당 OO당원협의회 운영위원장직을 사퇴합니다.

2017.    .    .

OO시․도당  OO당원협의회 운영위원장          □

	자유한국당 경기도당 공직후보자추천관리위원회	귀 중

서식 10

개인정보제공동의서

본인은 공직 입후보와 관련하여 자유한국당이 공직후보자 추천 관리를 위해 본인의 개인정보를 수집‧이용하여야 할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 자유한국당에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 공직후보자 검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2017년     월       일

동의자 성명 :

□ 개인정보 제공 동의 항목

- 성명, 생년월일, 연락처, 학력 및 경력사항, 재산보유현황,

본인 및 배우자‧직계비속의 병역사항,

본인 및 배우자‧직계비속의 세금 납부 및 체납에 관한 사항,

본인 및 배우자‧직계비속의 범죄경력,

기부‧봉사활동, 본인 및 배우자의 국민건강보험료 납부사항 등

□ 본인의 가족

(직계비속은 결혼, 해외거주 등에 불문하고 모두 포함시켜 주십시오)

(미성년은 직계비속에 대하여는 본인이 대리하여 서명하실 수 있습니다.)

구 분	성 명	생년월일(성별)	서 명	구분	성명	생년월일(성별)	서명

자유한국당 귀하

서식 11

위 임 장

□□□□□□□□□□

[위 임 자]

1. 성           명 :                (인)

2. 생년월일 (성별) :

3. 주           소 :

상기 본인은 4. 12 재‧보궐선거 당 후보자 추천신청에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성           명 :                 (인)

2. 생년월일 (성별) :

3. 주           소 :

4. 연락처(휴대전화) :

2017 년     월     일

	자유한국당 경기도당 공직후보자추천관리위원회	귀 중