대외비

조직위원장 신청후보자 자기검증진술서

안녕하십니까?

본 질문지는 당원협의회 조직위원장 임명을 위하여 대상자가 직접 작성하시는 ‘자기검증진술서’로서, 그 결과는 앞으로 당원협의회 조직위원장으로서의 적격여부를 판단할 매우 중요한 기초 자료가 됩니다. 따라서 당원․국민들에게 자신의 모습을 있는 그대로 보여드린다는 마음으로 솔직하게 답변해 주시면 감사하겠습니다. 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 책임과 함께 향후 불이익도 받을 수 있음을 알려드립니다.

답변하신 사항은 당원협의회 조직위원장 임명 목적으로만 사용되며 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다. 질문과 관련하여 궁금한 사항이 있거나 당원협의회 조직위원장 추천에 대해서 알고 싶은 것이 있으시면 충실히 답변해 드리도록 하겠습니다.

감사합니다.

자기검증진술서 작성자 인적사항

1. 신청선거구 :      시․도          선거구

2. 신청인 성명 :

작성한 내용은 모두 사실임을 증명함.

2015.    .    .

신청인                □

1. 가족 관계

1	본인 및 배우자의 거주지는 어디입니까?
2	본인, 배우자의 출생지는 어디입니까?
3	배우자의 직업은 무엇입니까? (직장명․입사경위 등 구체적으로 기재)
4	자녀의 거주지는 어디입니까? (자가, 전세, 월세 등 주거유형 등 구체적으로 기재)
5	자녀의 직업은 무엇입니까? (직장명․직위․입사(공채) 등 구체적으로 기재)
6	본인, 배우자 또는 자녀 중 외국국적을 가진 사람이 있습니까?		예 ( )	아니오 ( )
7	본인, 배우자 또는 자녀 중 외국 영주권을 가진 사람이 있습니까?		예 ( )	아니오 ( )
8	본인, 배우자 또는 자녀 중 이중국적 상태에 있는 사람이 있습니까?		예 ( )	아니오 ( )
9	본인, 배우자, 자녀가 실제 거주지와 주민등록상 주소지가 다르거나 과거 그런 경우가 있었습니까?		예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ 가족관계와 관련, 추가적으로 소명하고 싶은 사항이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. ※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

2. 병역의무 이행

10	본인(배우자) 또는 자녀 중 병역을 면제받은 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
11	본인(배우자) 또는 자녀 중 병역 복무 도중에 전역한 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
12	본인(배우자) 또는 자녀 중 방위병, 공익근무요원, 산업기능요원 등 보충역으로 병역을 이행한 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
13	본인 또는 자녀 중 한국국적을 포기함으로써 대한민국 병역의무를 면제받은 사람이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
14	자녀가 軍 복무를 위한 신체검사에서 再신체검사를 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
15	본인(배우자) 또는 자녀가 장기간 신체검사나 군 입대를 연기한 사실이 있었습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

3. 전과 및 징계

16	재직 중 징계위원회에 회부 중이거나 회부된 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
17	재직 중 징계를 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
18	재직 중 감찰기관으로부터 특정 문제와 관련하여 조사를 받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
19	본인․배우자가 검찰․경찰 등 수사기관에 체포되거나 수사를 받은적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
20	기소유예 및 불기소처분을 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
21	벌금형이상을 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
22	형사처벌이나 징계를 받은 후 사면․복권된 사실이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
23	음주운전으로 면허정지․면허취소를 받은 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
24	5년간 ‘2회 이상’ 또는 10년간 ‘3회 이상’ 음주운전으로 적발된 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
25	교통법규를 위반한 교통사고로 타인에게 상해를 가한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

4. 재산형성 등

26	본인 또는 배우자가 비연고지에 농지(전․답) 또는 임야를 취득한 경력(현재 보유 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
27	본인 또는 배우자가 연고지에서 농지 또는 임야를 취득한 경력(현재 보유 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
28	(해당자만 응답) 농지는 어떻게 취득하셨습니까?	상속	증여	매매	기타
29	(해당자만 응답) 농지 취득 시기는 언제입니까?	96.1.1이후		96.1.1이전
30	(해당자만 응답) 농지를 직접 경작하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
31	거주목적外 부동산(주택,상가,오피스텔,대지)을 보유한 경력(현재 포함)이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
32	본인 또는 배우자가 재개발 또는 재건축이 예정된 곳에 주택이나 아파트를 보유한 적이 있거나 보유하고 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
33	부동산 취득, 자녀 진학 등을 위해 실제 거주하지 않으면서 주소만 옮긴 경력이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
34	미성년 혹은 무소득 자녀 명의의 부동산․주식이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
35	他人 명의로 부동산․주식을 취득한 경력이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
36	미성년 혹은 무소득 자녀가 고액의 예금을 보유하고 있습니까? (증여세 부과 기준인 3,000만원이상)	예 ( )		아니오 ( )
37	세금을 회피할 목적으로 주식이나 예금을 가족명의로 분산한 사실이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
38	부동산을 미등기 전매한 경험이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
39	(공직자의 경우) 보유 주식의 직무관련성 심사를 받은 사실이 있었습니까?	예 ( )		아니오 ( )
40	무기명 채권을 보유한 사실이 있었습니까?	예 ( )		아니오 ( )
41	본인, 배우자, 직계존비속中에 사업을 영위하고 있는 분이 있습니까?	예 ( )		아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

5. 납세 등 각종 납부의무

42	사업을 영위하면서 사업자등록을 하셨습니까? (아니오의 경우 사유 기재)	예 ( )	아니오 ( )
43	사업을 영위하면서 세무관서에 소득을 성실하게 신고하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
44	상속․증여와 관련한 세금은 모두 납부 하셨습니까?	예 ( )	아니오 ( )
45	국세나 지방세를 체납한 경력(개인과 기업 포함)이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
46	부동산 거래시 거래가액을 실제보다 낮춰 계약서를 작성하고, 이를 통해 취․등록세를 낮추어 낸 적이 있습니까?(2006년 이후)	예 ( )	아니오 ( )
47	배우자 또는 자녀가 외국국적자이면서 건강보험 피부양자로 등재한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

6. 학력 및 경력

48	대학원 ‘수료’를 ‘학위 취득’으로 표기한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
49	미인가 국내․외대학에서 취득한 학위를 ‘학력’으로 표기한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
50	사회적 비난이 예상되는 부당한 방법으로 학위를 취득한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
51	학위 논문의 주요 부분을 타인에게 의존한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
52	‘강사’, ‘겸임교수’, ‘외래교수’ 등의 경력을 ‘교수’로 표기한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
53	피해자 발생 등 사회적 비난의 소지가 있는 기업 관련 활동을 하신 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
54	귀하께서 조직위원장에 추천됨에 있어 공개적으로 이의를 제기하거나 비판할 것으로 예상되는 기관 혹은 개인이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

7. 연구윤리 등

55	본인의 논문 혹은 연구실적을 복수의 학술지에 중복 게재하여 ‘자기표절’, ‘연구실적 부풀리기’ 논란이 있을 수 있는 사례가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
56	본인의 저서, 논문, 연구실적 中 타인의 기존 연구 성과물과 유사하거나 중복되어 표절시비의 우려가 있는 것이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
57	논문 창작에 기여없이 또는 기여한 범위를 넘어서 저자로 표시한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

8. 직무윤리 관련

58	퇴직 이후 퇴직 전에 맡은 업무와 관련 있는 기관에 취업한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
59	퇴직사유는 무엇입니까?(가급적 자세한 기재 요망)
60	업무유관 기관․개인으로부터 부적절한 향응 또는 금품을 수수한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
61	각종 인허가, 계약, 승인 등에서 부당한 청탁 및 알선행위를 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
62	공금을 목적이외의 용도로 사용한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
63	업무와 직․간접적으로 연관이 있는 기관에 취업한 자녀 혹은 가족이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
64	(사외이사 경력자만 응답)사외이사로 재직하면서 대출편의를 제공받거나 스톡옵션을 받은 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
65	인사청탁을 받아 부적절한 인사를 하신 일이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
66	과거 직장에서 해고 되었던 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
67	과거 자신이 속했던 조직의 비밀을 유출한 전력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
68	공용차량 등 공용물을 사적 용도로 사용한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
69	직․간접 업무 관련자 등으로부터 돈을 차용한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
70	본인이 경영하던 사업체에서 부정회계를 한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
71	본인이 경영하던 사업체가 부도났던 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
72	본인이 경영하던 사업체에서 종업원의 임금을 제때 지불하지 못한 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
73	그동안 일해오면서 가족․친척이외의 분으로부터 금전적으로 지원받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
74	그동안 경조사시 가족․친척이외의 분으로부터 사회통념을 벗어난 과도한 경조금을 받은 사례가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

9. 개인 사생활 관련

75	공무 수행에 지장을 줄 수 있는 질병 또는 장애가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
76	민사소송에 연루된 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
77	개인파산 전력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
78	본인 또는 배우자와 관련하여 진행중인 수사, 재판 혹은 소송이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
79	본인(배우자) 및 직계비속 중에서 자녀의 외국국적 취득을 위해 출산 목적으로 해외에 나간 경우가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
80	해외여행중 해당국가 법규 위반 등으로 조사받은 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
81	사회 통념상 논란이 될 수 있는 내기 골프나 도박을 한 적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
82	성희롱 등 도덕적 문제로 구설수에 오른적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

10. 정당 및 사회활동 관련

83	현재 새누리당 당원이십니까?	예 ( )	아니오 ( )
84	타당 당적을 보유한적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
85	각종선거에 출마한 경력이 있습니까?(연도별기재)	예 ( )	아니오 ( )
86	정당의 각종위원회 활동 경력이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
87	정당의 당원교육․연수 등 각종행사에 참여한 경험이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
88	주변에 입당을 권유하여 가입시킨 사람은 몇 명입니까?	약( )명
89	(해당선거구) 지역內 출신학교, 직장 근무 등 연고 관계가 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
90	(해당선거구) 지역內 친목모임(동창회, 향우회, 종교단체 등)에 가입․활동하고 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
91	(해당선거구) 지역內 봉사단체에 기부활동을 하고 계십니까?	예 ( )	아니오 ( )
92	(해당선거구) 지역內 논란이 되었던 각종 정책 및 사업과 관련하여 활동을 하신적이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
93	(해당선거구) 지역內 본인과 뜻을 같이하는 각종단체와 주민은 어느 정도 되신다고 생각하십니까?	( ) 단체	약( )명
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

94	(해당 선거구) 지역 개황(역사, 문화, 산업 및 인구분포, 지리 등) 및 지역內 현안에 대해 충분히 숙지하고 계십니까?	예 ( )	아니오 ( )
95	(해당 선거구) 지역內 활동을 하고 계신다면 하루에 만나는 주민은 몇 명 정도 되십니까?	약( )명
96	(해당 선거구) 지역內 연령별․계층별(청년․여성 등)․단체별 소통전략은 가지고 계십니까?	예 ( )	아니오 ( )
97	(해당 선거구) 지역內 당소속 (광역․기초)단체장, (광역․기초)의원 등과는 정례적 교류활동이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
98	(해당 선거구) 지역內 당원, 당원협의회 주요당직자 등과는 정례적 교류활동이 있습니까?	예 ( )	아니오 ( )
99	본인에 대한 인지도 및 지지도 확인을 위해 여론조사 등을 해본적이 있습니까?(실시년도와 개괄적 결과 기재)	예 ( )	아니오 ( )
100	개인 홈페이지, 인터넷 동호회 등 사이버 활동은 하고 계십니까?	예 ( )	아니오 ( )
101	SNS(트위터, 블로그, 미투데이 등)를 활용하고 계십니까?(팔로잉, 팔로워 등 활동 관련사항 기재)	예 ( )	아니오 ( )
관련 소명	※ ‘예’라고 답변하신 문항을 포함하여 추가로 소명하실 내용이 있으면 기술해 주시기 바랍니다. 기술할 내용이 많을 경우 별지로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 끝까지 답변해 주셔서 대단히 감사합니다.